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评价时间	年  月  日——    年  月  日
评价范围
评价依据	1.《能源管理体系要求》（GB/T23331—2012）； 2.节能法律法规、政策、相关标准及其他要求； 3.企业提供的能源管理体系文件。
评价组成员签名
评价组组长
评价组成员

 
 
 
 
 
 
一、评价过程综述
1.本次评价的主要工作过程；
2.企业体系建设情况概述；
3.企业参加人员及工作配合情况；
4.“四个机制”的建立运行情况，包括节能尊法贯标机制、节能技术进步机制、全过程管理控制机制及节能文化建设机制的建立和运行情况等。
二、体系的开展和推进情况
1.策划阶段
（1）体系建设领导机构和工作机构建立及工作情况；
（2）初始能源管理评审的开展情况；
（3）能源使用及重要能源使用的识别评价情况；
（4）能源方针、能源目标(指标)、基准是否建立及其合理性、完成情况；
（5）能源管理实施方案的定制情况；
（6）法律法规、标准及其他要求的搜集识别及合规性评价情况；
（7）各职能层次能源管理职责的赋予和履行情况等。
2.实施阶段
（1）能源管理体系文件的规范性、全面性和可操作性以及实际执行情况等；
（2）体系文件的宣传贯彻及培训情况；
（3）能源管理实施方案的落实情况；
（4）节能培训及节能有关活动的实施情况；
（5）能源管理内外部信息交流机制建立情况；
（6）针对重要能源使用的运行控制情况；
（7）能源控制与检测手段的有效性，能源计量器具的配备与检定情况，产品与过程设计的能源控制；
（8）能源采购控制情况；
（9）能源服务、产品和设备的采购控制情况等；
3、检查阶段
（1）能源管理体系运行的检查测量和分析情况；
（2）对不符合的纠正，纠正措施及预防措施的制定实施情况；
（3）能源管理体系记录管理控制情况；
（4）内部审核开展情况；
（5）管理评审开展情况等。
三、取得的能源绩效
主要能耗指标，能源绩效量化结果的核算，产生的节能量，能源管理水平提升情况等。
四、存在的问题及改进建议
实施体系建设的主要经验，如领导重视情况，节能投入情况；仍然存在的问题结合发现的不符合进行阐述等。
五、评价得分情况

标准条款	设定分值	实际得分
1.总要求
2.管理职责	38
3.能源方针	12
4.策划	69
5.实施与运行	80
6.检查	56
7.管理评审	15
8.能源绩效评价	30
合计	300

六.评价结果处理意见